Firma*:
Adres do korespondencji*:
NIP:
Imię i nazwisko*:
Stanowisko*:
Adres email*:
Telefon*:
Treść zapytania (maksymalnie 500 znaków)*:
Kiedy wygasa ubezpieczenie*:
Opłacona w ciągu roku składka:
Krótka informacja na temat ewentualnych problemów jakie wystąpiły w związku z ubezpieczeniem (maksymalnie 500 znaków):
