formularz zgłoszeń

Dane zgłaszającego

Firma*:

Adres do korespondencji*:

NIP:

Osoba zgłaszająca

Imię i nazwisko*:

Stanowisko*:

Adres email*:

Telefon*:

Informacje o zapytaniu

Treść zapytania (maksymalnie 500 znaków)*:

Kiedy wygasa ubezpieczenie*:

Opłacona w ciągu roku składka:

Krótka informacja na temat ewentualnych problemów jakie wystąpiły w związku z ubezpieczeniem (maksymalnie 500 znaków):